КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ

1. Гипсовая повязка – при переломах костей без смещения отломков. Вначале должна быть наложена гипсовая лонгета, которая в последующем может быть заменена на циркулярную повязку.

2. Закрытая одномоментная ручная репозиция отломков + гипсовая повязка – при репонируемых и удерживаемых в репонированном положении костных отломках. Это, как правило, возможно при поперечных или близких к ним переломах (стабильных).

3. Скелетное вытяжение. Показано при репонируемых, но не удерживаемых без дополнительной тракции переломах. Это бывает при косых, винтообразных, оскольчатых переломах.

Конечность располагают в среднефизиологическом положении на ортопедической кровати или специальных шинах (шина Белера) и подвешивают груз (8-12 кг при переломе бедра, 2-4 кг — при переломе голени).

Скелетное вытяжение применяют в тех случаях, когда одномоментная репозиция отломков невозможна.

При лечении переломов методом скелетного вытяжения соблюдают следующие принципы (правило 5 П) :

1. Положение конечности среднефизиологическое

2. Покой конечности

3. Противопоставление отломков: вытяжение всегда производится за периферический отломок, который противопоставляется центральному.

4. Постепенность нагрузки. У взрослых больных увеличение силы вытяжения при репозиции перелома не должна превышать 0,5 кг. Величина груза также зависит от степени смещения отломков, давности травмы, мощности мускулатуры и фазы лечения.

5. Противовытяжение отломков. Оно обеспечивается поднятием ножного конца кровати, упором здоровой ноги о подставку, вертикальными опорными штангами и спицами, проведенными через центральный отломок.

При вытяжении: сохраняется подвижность в суставах, что предупреждает атрофию мышц и нарушение трофики, поэтому метод называют функциональным.

Функциональное лечение — применяется при всех видах и всех методах лечения. Это сохранение функциональной активности конечности в период созревания костной мозоли. Сюда относятся: сопоставление отломков при физилогическом положении конечности, возможность сохранения функции конечности без ущерба для процесса заживления, что предупреждает неправильное сращение переломов, контрактуру, ложный сустав.

Однако скелетное вытяжение имеет недостаток: необходимость соблюдения постельного режима в течение длительного времени. Поэтому чаще всего скелетное вытяжение проводят до полной репозиции отломков, после чего переходят на гипсовый метод.

studopedia.org

Экстренная медицина

Скелетное вытяжение накладывают в операционной с соблюдением всех правил асептики. Конечность укладывают на функциональную шину. Готовят операционное поле, которое изолируют стерильным бельем. Определяют места введения и выхо­да спицы, которые обезболивают 1% раствором новокаина (по 10—15 мл с каждой стороны). Сначала анестезируют кожу, затем мягкие ткани и последнюю порцию анестетика вводят поднадкостнично.

Помощник хирурга фиксирует конечность, хирург с по­мощью дрели проводит спицу через кость. По окончании операции выходы спицы из кожи изолируют стерильными салфетками, наклеенными клеолом на кожу вокруг спицы, или стерильной повязкой. На спице симметрично фиксируют скобу и производят натяжение спицы. Для предупреждения движения спицы в кости в области выхода спицы из кожи на ней закрепляют фиксаторы ЦИТО. Расчет грузов при скелетном вытяжении. При расчете груза, необходимо для скелетного вытяжения на нижней конечности, можно принять в расчет массу всей ноги, которая в среднем составляет около 15%, или 1/7 массы тела. Равный этой массе груз подвешивают при переломе бедренной кости. При переломах костей голени берут половину этого количества, т. е. 1/14 массы тела. Несмотря на существующие указания в подбо­ре нужной массы для вытяжения (1/17 массы тела, учет массы всей конечности — нижней 11,6 кг, верхней 5 кг) и т. д., опытом длительного применения скеле­тного вытяжения доказано, что масса груза при переломах бедренной кости при скелетном вытяжении варьирует в пределах 6—12 кг, при переломах голе­ни — 4—7 кг, при переломах диафиза плеча — 3—5 кг.

При наложении груза на дистальный сегмент от места пере­лома (например, при переломе бедра за бугристость больше-берцовой кости) величина груза значительно возрастает, также возрастает величина применяе­мых грузов при застарелых вывихах и переломах и доходит до 15—20 кг.

При подборе груза необходи­мо учитывать, что при скеле­тном вытяжении сила, действу­ющая на кость, всегда меньше груза, так как в данном случае Она за­висит от блока и подвески. Так, при скелетном вытяжении на роликовых блоках и подвесках, на подвесках из хлопчатобумажного шнура, стального трала и бинта происходит потеря массы до 60% от приложенной массы груза. Представляет интерес факт, что сила вытяжения приближается к величине груза в системах с шарико­подшипниковыми блоками и подвеской из капроновой лески, где потеря ее не более 5% величины массы.

Величина массы применяемого груза зависит от следующих показателей: а) степени смещения отломков по длине; б) давности перелома; в) возраста больного и мощности его мускулатуры.

Рекомендуемые величины не являются абсолютными, но будут исходными в каждом конкретном расчете груза при скелетном вытяжении. Рассчитывая груз при скелетном вытяжении у стариков, детей и лиц с очень дряблой мускулатурой, груз соответственно уменьшают вплоть до половины от расчетного. Груз увеличивают при сильно развитой мускулатуре.

Нельзя подвешивать весь расчетный груз сразу, так как перераздражение мышц резким растяжением может вызвать их стойкое сокращение. Первоначально подвешивают 1/3-1/2 расчетного груза и затем каждые 1—2 ч добавляют по 1 кг до необходимого. Только при постепенной нагрузке можно добиться хорошего растяжения мышц и, следовательно, репозиции. Пользуются также другими расчетами грузов, необходимых для наложения вытяжения, но приведенный нами — простейший.

Рис. 38. Положение больного в кровати при лечении перелома диафиза бедра скелет­ным вытяжением.

Лечение скелетным вытяжением. После проведе­ния в операционной спицы для скелетного вытяжения больного укладывают на кровать с подложенным под матрац щитом и к системе вытяжения подвешивают первоначальный груз. Ножной конец кровати поднимают от пола на 40—50 см для создания противотяги собственной массой больного. Для здоровой ноги ставится упор в виде ящика или специальной конструкции (рис. 38).

Ежедневно в течение всего периода лечения врач при помощи сан­тиметровой ленты и пальпаторно определяет правильность поло­жения отломков и при необходимости производит дополнительно ручную репозицию перелома на вытяжении. На 3—4-й день с момента наложения вытяжения производят контрольную рентге­нографию в палате на постели больного. При отсутствии репозиции отломков, в зависимости от смещения, добавляют или уменьшают груз, вводят дополнительные боковые или фронтальные тяги при смещении по ширине или под углом. В этом случае через 2—3 дня с момента начала повторной коррекции производят повторную контрольную рентгенографию. Если наступила репозиция, груз несколько уменьшают (на 1—2 кг), а к 20—25-му дню доводят до 50—75% от первоначального. На 15—17-й день осуществляют контрольную рентгенографию для окончательного решения о пра­вильности сопоставления отломков.

После снятия скелетного вытяжения через 20—50 дней в зависимо­сти от возраста больного, локализации и характера повреждения продолжают функциональное клеевое вытяжение или накладывают гипсовую повязку и делают контрольные рентгеновские снимки в двух проекциях.

Показания к наложению скелетного вытяжения:

Показания к скелетному вытяжению как вспомогательному методу лечения в предоперационном и послеоперационном периодах:

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.

extremed.ru

Скелетное вытяжение

Скелетное вытяжение – это один из способов лечения переломов. Основной целью этого метода является постепенное вправление костных отломков при помощи различных грузов и последующее удержание их в правильном анатомическом положении до тех пор, пока не образуется костная мозоль.

Для того чтобы выбрать способ фиксации костных отломков, необходимо учитывать:

• Общее состояние пострадавшего;
• Возраст пациента;
• Локализацию и характер повреждения кости;
• Наличие осложнений перелома;
• Обширность повреждения кожных покровов и мягких тканей при открытых переломах;
• Характер раневой поверхности;
• Степень загрязнения раны.

Для образования хорошей костной мозоли необходимо:

• Анатомически правильное расположение костных отломков;
• Между концами костных отломков должны отсутствовать прослойки мягких тканей;
• Должна быть обеспечена неподвижность костных отломков и фрагментов в месте перелома;
• Хорошее состояние окружающих мягких тканей;
• Дозированная нагрузка на травмированную конечность.

Как проводится скелетное вытяжение

Для того чтобы обеспечить постоянное скелетное вытяжение, врач должен провести металлическую спицу Киршнера через определенную точку на конечности, локализация которой зависит от вида и места перелома. Перед тем как совершить эту манипуляцию, необходимо провести местное обезболивание части ноги или руки.

Каждое травматологическое отделение стационара обеспечено специальной медицинской техникой и аппаратурой для проведения этой манипуляции.

С каждым годом эта методика совершенствуется, внедряются в практику новые технологии и способы вытяжения. Стандартные методы скелетного вытяжения, как правило, очень жесткие. Любые движения больного в постели, подкладывание судна или перестилка белья могут вызвать колебания силы вытяжения.

В результате у больного в зоне перелома нарушается покой и возникают различные болевые ощущения и тоническое напряжение мышц. Для устранения нежелательных последствий колебания вставляется небольшая пружина между скобой и блоком.



Основные показания для скелетного вытяжения

• Винтообразные переломы бедра и голени;
• Оскольчатые переломы бедра и голени;
• Множественные переломы костей бедра и голени;
• Перелом диафизарной части плечевой кости;
• Перелом диафизарной части бедренной кости;
• Выраженное смещение костных отломков по длине;
• Позднее обращение больного за медицинской помощью (застарелые переломы);
• Применяется в предоперационном периоде для коррекции стояния костных отломков перед их фиксацией;
• Возможно применение в послеоперационном периоде;
• Перелом в области диафиза костей голени;
• Переломы костей, которые сопровождаются повреждением мягких тканей, ожогами или ранним нагноением;
• Открытые и закрытые внутрисуставные переломы костей бедра и голени;
• Переломы плечевой кости со значительным смещением костных отломков;
• Множественные переломы тазовых костей со смещением отломков по вертикали и диагонали;
• Раздробленные закрытые переломы костей верхних и нижних конечностей;
• Односторонний перелом костей таза и бедренной кости;
• Односторонний перелом бедра и голени;
• Открытый перелом бедренной кости и голени со смещением костных отломков (в случае если невозможно произвести одновременное оперативное вмешательство, а фиксация места перелома при помощи гипса неэффективна);
• Пострадавшему в тяжелом состоянии необходимо произвести временную иммобилизацию костных отломков и подготовить его к оперативному вмешательству;
• Скелетное вытяжение применяется в тех случаях, когда больному производились неудачные попытки репозиции и фиксации костных отломков другими методами;
• Невозможно произвести ручную репозицию костных отломков.



В травматологии существуют определенные точки проведения спиц:

• При переломе лопатки и плечевой кости — через локтевой отросток;
• При повреждении таза и большеберцовой кости – через надмыщелковую область или бугристость на большеберцовой кости;
• При нарушении анатомической целостности костей голени – через нижнюю часть надлодыжечной области;
• При переломах голеностопного сустава — через пяточную кость ноги.

После того как врач провел спицу через кость, она должна закрепиться в скобе специальной конструкции. После этого через систему грузов необходимо установить первоначальный груз.

Как определить величину первоначального вправляющего груза

• При переломах плечевой кости вес груза примерно 2-4 кг;
• При переломах бедренной кости вес груза составляет около 15% от веса больного;
• При переломах костей голени используется груз около 10% от веса больного;
• При переломах костей таза груз должен устанавливаться на 2-3 кг больше, чем при переломах бедра.

Спустя 1-2 суток после начала лечения в стационаре врач должен подобрать больному индивидуальный вправляющий груз, основываясь на данных контрольной рентгенограммы.

При скелетном вытяжении поврежденная верхняя или нижняя конечность должна занимать длительное время определенное вынужденное положение.

Если у больного диагностирован перелом лопатки, то его рука на стороне повреждения отводится в плечевом суставе до угла 90 градусов, а затем производится сгибание в локтевом суставе до прямого угла. При этом предплечье пострадавшего должно занимать среднее положение между пронацией и супинацией. В этом случае используется фиксация верхней конечности клеевым вытяжением с грузом до одного килограмма по оси предплечья.

Если в результате травмы произошел перелом плечевой кости, то у пациента положение травмированной руки такое же, однако в плечевом суставе рука должна быть согнута под углом 90 градусов.



При переломах костей нижней конечности нога пострадавшего укладывается на шину Белера. При помощи именно такого положения удается достигнуть равномерного расслабления крупных и средних мышц-антагонистов.

Чем определяется длительность постельного режима при скелетном вытяжении

Срок госпитализации больного зависит от вида и сложности перелома, а также от наличия сопутствующей патологии.

При переломах костей верхней конечности и голени средняя продолжительность стационарного лечения составляет 1.5-2 месяца. При повреждении костей таза и бедра больной должен находиться в постели в течение 1.5-2 месяцев.

Основным клиническим критерием, который определяет окончание скелетного вытяжения, является исчезновение симптома патологической подвижности костных отломков в месте перелома.

Этот достоверный признак обязательно должен быть подтвержден не только клинически, но и рентгенологически. После этого больного необходимо перевести на фиксационный метод лечения.

Как у любого метода лечения, у скелетного вытяжения существуют свои плюсы и минусы.

Преимущества скелетного вытяжения:

• Врач может постоянно производить визуальный контроль за поврежденной конечностью;
• При скелетном вытяжении у больного не происходит вторичное смещение костных отломков;
• Является малоинвазивным методом лечения;
• Значительно уменьшает сроки реабилитации пациента;
• Является функциональным методом лечения.

«Минусы» скелетного вытяжения:

• При скелетном вытяжении существует возможность гнойного инфицирования;
• Больной должен находиться длительное время (в среднем 1.5-2 месяца) в постельном режиме;
• Существуют противопоказания и определенные ограничения использования этого метода у детей и пожилых людей.



Противопоказания

1. Ранний детский возраст (до 5 лет);
2. Наличие гнойников, язв и экскориаций.

   Скелетное вытяжение должно накладываться с соблюдением всех правил асептики и антисептики. В процессе лечения больного врач должен изолировать место выхода металлической спицы из кожи при помощи стерильных салфеток и бинтов, которые периодически должны смачиваться антисептиками или спиртом.

   В момент извлечения спицы необходимо очень аккуратно откусить специальными кусачками ее один конец как можно ближе к мягким тканям и коже. Затем эту область тщательно обрабатывают йодом и спиртом, а затем извлекают спицу. Образовавшиеся небольшие ранки тщательно смазывают йодом, а затем перевязывают.

   В последнее время в современной травматологии применяются наружные фиксаторы костей, которые соединяют костные отломки при помощи винтов и стержней.

   Широко применяются наружные стержневые фиксаторы. Они состоят из лопастных или винтовых консольных металлических стержней и вводятся через весь поперечник травмированной кости.

   Методика введения спицы зависит не только от вида и локализации перелома, необходимо так же учитывать рядом расположенные кровеносные сосуды и крупные нервы.

   Существуют определенные методики расчета точек проведения спиц.

   Металлическая спица должна быть очень хорошо натянута и закреплена. В том случае если спица плохо натянута, она может изогнуться или сломаться. Закрепление троса происходит за дугу, а затем навешивается определенный груз. После того как врач-травматолог внимательно изучит рентгенограммы, он устанавливает периферический конец конечности в том положении, в котором находится центральный.

   

   Правила скелетного вытяжения

3. Если приподнять ножной конец функциональной кровати больного, то таким образом создается противовытяжение. Поэтому чем больше подвешенный груз, тем больше должен быть приподнят ножной конец функциональной кровати;
4. Если в процессе скелетного вытяжения больной смещается в сторону подвешенного груза, то это означает, что кровать недостаточно поднята. Если пациент смещается к головному концу кровати, то это означает, что кровать приподнята очень сильно;
5. При эффективном скелетном вытяжении ягодичная область больного практически не должна касаться функциональной кровати;
6. Направление вектора силы скелетного вытяжения конечности должно соответствовать направлению центрального костного отломка;
7. Для того чтобы воздействовать на направление периферического костного отломка? необходимо немного изменить направление вектора силы костного вытяжения.

   Если у больного используется постепенно действующее вытяжение, то оно, как правило, не вызывает рефлекторного сокращения крупных и средних мышц конечности, а способно преодолеть их тоническое напряжение.

   Пациент, который находится на скелетном вытяжении, нуждается не только в ежедневном осмотре врача-травматолога и медицинской сестры, но и в уходе младшего медицинского персонала и родственников.

   Длительное пребывание человека в состоянии гиподинамии приводит к развитию сердечно-сосудистых осложнений, нарушению работы желудочно-кишечного тракта, трофике тканей и развитию пролежней.

   travmapedia.ru

   Применение скелетного вытяжения при переломах бедра, голени, плеча

   

   Правила лечения

8. Место и степень перелома;
9. Правильно разместить отломки костей;
10. Убрать поврежденные мягкие ткани из пространства между сломанными частями кости;
11. Не перегружать сломанную кость.

    Для того, чтобы обеспечить полноценное и качественное вытяжение сломанной кости, через ее определенный участок докторами проводится изготовленная из металла спица Киршнера, точное месторасположение какой тесно связано с разновидностью и местом перелома. Перед проведением такой процедуры обязательно проводится местное обезболивание нужного участка травмированной конечности.

    Необходимость в применении

12. При переломе бедра винтообразного типа или переломе голени;
13. Перелом диафизарной части костей плеча или бедра;
14. Непроизвольное смещение поврежденной кости;
15. Несвоевременная просьба о помощи пациента к медработникам;

    Места крепления спиц

    1. При нарушении целостности костей голени – через нижнюю часть надлодыжечной части ноги;
    2. При переломах голеностопа скелетное вытяжение за пяточную кость ноги производится путем внедрения спицы именно в нее. После того, как врач вставляет специальную спицу в область стопы, ее закрепляют скобой в специальной конструкции. Затем с помощью системы определенных тяжестей устанавливается начальный вес, нужен для правильной фиксации кости.

    Определение веса груза

16. При нарушениях целостности плечевой кости вес груза составляет около 2-4 кг;
17. При переломе бедра груз должен быть около 15% от общей массы тела пациента;
18. При скелетном вытяжении костей голени применяют груз весом до 10% от веса больных;

    По прошествии нескольких дней после перелома пациент должен все еще находиться на стационарном лечении. В это время ему назначается прохождение специального обследования – рентгенографии, на основании которого доктор определяет вес груза необходимый для применения скелетного вытяжения. Если врачом назначено скелетное вытяжение перелома, то сломанная рука или нога должна на протяжении определенного доктором срока находиться в определенной позе.

    Если у пациента произошла травма лопатки, то нужно его верхнюю конечность со стороны перелома отвести в суставе плеча до прямого угла, а затем согнуть в локте под таким же углом. При данном виде травмы предплечья пострадавшего нужно пребывать в точности посредине между инструментами пронации и супинации. В таком случае актуально применение надежной фиксация руки клеевым вытяжением с необходимым весом (до 1 кг) относительно линии предплечья.

    

    Если же пациент из-за какой-либо травмы сломал ногу, то е она должна быть в обязательном порядке закреплена на специальной шине Белера, поскольку именно это приспособление применяется для максимального расслабления мышц ноги и способствует скорейшему сращиванию костных отломков.

    Сроки вытяжения

    Как определить, срок пребывания больного в постели при скелетном вытяжении?

    Преимущества, недостатки и противопоказания

    Однако у скелетного вытяжения, как и любой другой процедуры, есть свои достоинства и недостатки.

    perelomanet.ru

    Скелетное вытяжение – это вариант скорейшего заживления различных переломов. Основная цель такого метода – аккуратная постановка острых концов сломанной кости на место с помощью разных тяжелых предметов и их временная фиксация в нужной анатомической позе до того момента, пока не закончится образование костной мозоли.

    Чтобы выполнить правильное наложение скелетного вытяжения, обязательно нужно учесть:

19. Состояние здоровья пациента;
20. Возраст больного;
21. Присутствие каких-либо осложнений;
22. Степень нарушения покрова кожи и мышечных тканей при открытых переломах;
23. Количество вредных микроорганизмов в отрытой ране.

    Для того, чтобы на месте перелома образовалась правильная костная мозоль нужно:

24. Обеспечить полную неподвижность сломанной кости и надлежащую обработку и уход за поврежденными мышечными тканями и кожей;

    Что представляет собой процедура скелетного вытяжения

    

    Данная методика постоянно изменяется, в нее вводятся новейшие технологии и методы тракции. Классический метод проведения данной процедуры обычно довольно грубый и болезненный. Даже самые незначительные движения лежачего в постели пациента приводят к изменениям силы вытяжки и непременно приводят к дискомфорту.

    После таких манипуляций у пациента в районе травмы наблюдается возникновение чувства боли и напряжения мягких тканей. Во избежание подобных нежелательных последствий между элементами вытяжной системы располагается пружинный механизм маленького размера.

    Причины, по которым больному необходим такой метод лечения как скелетное вытяжение:

    • Переломы с осколками;
    • Несколько переломов костей нижних конечностей;
    • Используется перед проведением операций для правильного размещения и фиксирования сломанной кости;
    • Применяется во время восстановления после операций и при закрытых переломах с раздроблением костей.

    В медицинской практике имеются конкретные участки и точки для введения специальных фиксирующих спиц:

    • При нарушении целостности кости в районе лопатки или плеча спица вставляется через локтевой отросток;
    • При травмах в районе таза и большеберцовой кости – через надмыщелковую область или бугристость на большеберцовой кости;

    Как определяется начальный вес груза для восстановления костей с помощью скелетного вытяжения при переломе?

    • При переломах тазовых костей вес груза должен быть на 2-3 кг больше, чем при нарушениях целостности бедра.

    Если у больного врач диагностировал травму с переломом костей плеча, то поза верней конечности пострадавшего должна быть точно такой же, но в плечевом суставе она должна сгинаться под прямым углом.

    Длительность нахождения больного на вытяжке напрямую связана с типом и сложностью полученной травмы, а также от присутствия каких-либо осложнений. Если у больного подтвердился перелом костей верхней конечности или голени, то средний период его пребывания в стационаре будет около 1.5-2 месяцев. При травмах тазовых костей и костей бедра пострадавшему придется оставаться в постели в течение пары месяцев. Чтобы точно определить, сколько пациенту предстоит еще лежать на вытяжке, нужно дождаться полной неподвижности и фиксации сломанной кости. Это должно быть подтверждено не только врачом, но и исследованием рентгенологии. Затем пациент переводится на фиксационный способ лечения.